TRAIL DE LA PEIRA

 

BULLETIN D'INSCRIPTION 2017

samedi 03 juin 2017

Bulletin à remplir et à renvoyer accompagné d'un chèque de 15 euros,

 et, obligatoirement, d'un certificat médical (coureurs et randonneurs) ou copie de la licence FFA

à l'ordre de "Association de la Peïra" - 196 chemin de Saquier - 06200 NICE

renseignements: Eric Soussan - tel: 0 660 416 540 - eric@traildelapeira.com

Départ randonneur: 09h00            Départ coureur: 10h30

les départs ont lieu devant l'auberge du "bon puits" au Suquet d'Utelle (06 - Alpes-Maritimes)

Randonneur      Coureur

Nom:................................................................Prénom:........................................Sexe:...............

Adresse:............................................................................................................................................

Code Postal:..................................

Ville:...................................................................................................................................................

Téléphone:.....................................

Email:.................................................................................................................................................

 

Date de Naissance:........................................................................................................................

Catégorie:........................................

 

Club / Association:...................................................................................................................................................

Numéro de licence:.......................................

Non Licencié:

 

"Je déclare avoir présenté ma licence ou mon certificat médical de non contre indication à la pratique de la course à pieds en compétition datant de moins d'un an lors du retrait de mon dossard (loi n°99-223 du 23 mars 1999) et accepte le règlement de l'épreuve"

 

Signature obligatoire